Participant Consent-ES

Aviso y consentimiento del participante

Este Aviso y Consentimiento del Participante autoriza a GemCare Wellness y a cualquier proveedor subcontratado y/u otros socios contratados por el plan de salud de mi Empleador a realizar servicios relacionados con el programa de bienestar de mi Empleador (el “Programa”).

Al ejecutar este Aviso y Consentimiento para el participante, autorizo voluntariamente el uso y divulgación de información personal y de salud para los fines de mi participación en el Programa. He leído atentamente y comprendo mis derechos.

  1. Por la presente autorizo el acceso del asesor de salud de GemCare Wellness a cualquier información de salud que les permita crear un “Plan de atención” con el fin de brindarme dirección e información para mejorar mi estado de salud. Su único propósito al acceder a esta información es brindarme información de salud y divulgación de salud.
  2. Entiendo que mi información de salud, incluido mi “Plan de atención”, no se compartirá con mi empleador.
  3. Entiendo que mi participación en este programa puede usarse para determinar mis recompensas disponibles.
  4. En caso de una terminación de los servicios proporcionados por GemCare Wellness bajo el Programa, autorizo que GemCare Wellness pueda enviar los datos y la información recopilados o creados a otro administrador de bienestar o plan de salud para mantener la continuidad de la información para mi participación en el Programa. .
  5. He leído y comprendido las siguientes declaraciones sobre mis derechos:
    Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a GemCare Wellness por escrito, pero la revocación no tendrá ningún efecto sobre las acciones que GemCare Wellness tomó antes de recibir la revocación.

    • Puedo recibir una copia de la información descrita en este formulario si la solicito.
    • La información que se utiliza o divulga de conformidad con esta autorización puede volver a divulgarse por la entidad receptora como se describe anteriormente.
    • Los paquetes comprados de GemCare Wellness tienen un período de vencimiento de 6 meses. Los servicios/citas restantes incompletos asociados con su compra se perderán después de 6 meses de la compra.
    • Entiendo que cualquier participación en este Programa es voluntaria y que la inscripción o la elegibilidad para los beneficios del plan de salud no está condicionada a proporcionar esta autorización.
  6. Al participar en el Programa y en los eventos de detección, por la presente acepto todos los riesgos para mi salud que puedan resultar de dicha participación, excepto en el caso de negligencia grave, y por la presente libero y acepto eximir de responsabilidad a mi empleador, al agente de seguros de mi empleador, a los agentes seleccionados de mi empleador. proveedores, GemCare Wellness, sus afiliados y sus respectivos funcionarios, directores, empleados, agentes, sucesores y cesionarios de toda responsabilidad hacia mí, mis representantes personales, patrimonio, herederos, familiares y cesionarios, de todos y cada uno de los reclamos y causas de acciones por toda enfermedad o lesión a mi persona que resulte de mi participación en el Programa.
  7. Consulta con el Médico: Este Programa no es una herramienta de diagnóstico; no proporciona ni sustituye asesoramiento, diagnóstico o tratamiento médico profesional. El Programa recomienda consultar con su profesional de atención médica para dichos servicios. La información proporcionada por el Programa tiene fines educativos únicamente y no debe interpretarse como un diagnóstico ni como una recomendación para un plan de tratamiento, producto o curso de acción específico.
  8. Términos del acuerdo: a menos que usted o su empleador cancelen la participación en el Programa, este Acuerdo permanecerá en vigor mientras su empleador elija participar en el Programa.
  9. Este Acuerdo se regirá e interpretará de acuerdo con las leyes del Estado de Ohio, sin dar efecto a los principios de conflicto de leyes. Cualquier disposición de este Acuerdo que un tribunal con jurisdicción competente considere inválida no afectará la validez de las disposiciones restantes de este Acuerdo. Ninguna renuncia a cualquier término o condición de este Acuerdo se considerará una renuncia continua a dicho término o condición o cualquier otro término o condición.

He leído atentamente este acuerdo y entiendo los términos y condiciones de mi participación voluntaria en el Programa. He leído el Aviso y Consentimiento del Participante de GemCare Wellness a partir de la fecha firmada a continuación o registrada electrónicamente por el sistema de registro en línea.

Si está inscrito en GemCare Wellness a través de un programa ofrecido por su empleador, consulte el Resumen de su plan de salud para obtener más información para determinar el impacto de sus beneficios de atención médica.